Comment serai-je remboursé après une consultation d’un médecin en ville ?

Pour établir ses remboursements en cas de consultation d’un médecin en ville l’Assurance maladie s’appuie sur différents critères comme le fait d’avoir choisi un médecin traitant, le mode d’exercice du praticien, le type de consultation, certaines maladies ou situations, l’âge et même le lieu de résidence… Difficile de s’y retrouver ! Pour vous aider la quasi-totalité des cas de figure ont été envisagés. Sans oublier que si vous avez une mutuelle assurance santé ou une complémentaire santé, celle-ci prendra également à sa charge une partie (ou la totalité) des frais qui n’ont pas été remboursés par l’Assurance maladie.

Comment serai-je remboursé après une consultation d’un médecin en ville ? 

Pour établir ses remboursements en cas de consultation d’un médecin en ville l’Assurance maladie s’appuie sur différents critères comme le fait d’avoir choisi un médecin traitant, le mode d’exercice du praticien, le type de consultation, certaines maladies ou situations, l’âge et même le lieu de résidence… Difficile de s’y retrouver ! Pour vous aider la quasi-totalité des cas de figure ont été envisagés. Sans oublier que si vous avez une mutuelle assurance santé ou une complémentaire santé, celle-ci prendra également à sa charge une partie (ou la totalité) des frais qui n’ont pas été remboursés par l’Assurance maladie. 

Vous consultez votre médecin traitant, ou son remplaçant (ou un autre médecin en cas d'éloignement de votre résidence habituelle ou d'urgence) 

·        Quel tarif de consultation et quel remboursement si votre médecin est en secteur 1 ?   

Les médecins en secteur 1 appliquent le tarif de consultations fixé par convention avec l’Assurance maladie. Ce tarif est de 25 € pour les médecins généralistes et pour les spécialistes, de 41,70 € pour les psychiatres, les neuropsychiatres et les neurologues (NP). L’Assurance maladie rembourse 70 % de ce montant. En pratique*, une consultation d’un généraliste en secteur 1 ou d'un spécialiste sera remboursée : 16,50 € (sur 25 €), et celle d’un NP 28,19 € (sur 41,70 €). 

·        Quel tarif de consultation et quel remboursement si votre médecin est en secteur 2 ?  

Les honoraires des médecins en secteur 2 sont libres. Toutefois, les médecins en secteur 2 qui adhèrent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)  ont des dépassements de tarif limités et le remboursement de leurs honoraires par l’Assurance maladie est légèrement plus élevé. Pour vous rembourser, l’Assurance maladie ne se base pas sur le montant que vous avez payé mais sur le tarif de consultation fixé par convention d’un médecin en secteur 1 (à peu de chose près) avec un taux de remboursement de 70 %. Ainsi, pour la consultation d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste de secteur 2, vous serez remboursé de 15,10 €. et pour un NP de 26,30 €. Si ce généraliste, spécialiste ou ce NP adhère à l'OPTAM, les remboursements des consultations* seront un peu plus élevés respectivement de 16,50 €, 16,50 € et de 28,19 €.     

Votre médecin traitant vous adresse vers un praticien en secteur 1 (généraliste ou spécialiste) pour un suivi régulier 

Le tarif de consultations fixé par convention avec l’Assurance maladie pour les médecins dits « correspondants » en secteur 1 est de 30 € pour les généralistes, comme les spécialistes, de 46,70 € pour les NP et de 51 € pour les cardiologues. Là encore, l’Assurance maladie rembourse 70 % de ce montant soit respectivement* : 20 € (sur 30 €), 31,69€ (sur 46,70€) et 34,70 € (sur 51 €). 

Votre médecin traitant vous adresse vers un praticien en secteur 2 (généraliste ou spécialiste) pour un suivi régulier 

Les honoraires des médecins en secteur 2 sont libres. Et, là encore, pour vous rembourser, l’Assurance maladie ne se base pas sur ce que vous avez payé. Elle vous rembourse approximativement le même montant que si vous aviez consulté un médecin en secteur 1. En pratique, les remboursements* sont de : 15,10 € pour un médecin généraliste ou pour un spécialiste, de 26,30 € pour un NP et de 32,41 € pour un cardiologue. Si ce généraliste, ce spécialiste, ce NP ou ce cardiologue adhère à l'OPTAM, les remboursements* sont légèrement plus élevés respectivement : 20 €, 20 €, 31,69 € et 34,70 €.     

Votre médecin traitant vous adresse à un autre praticien pour un avis ponctuel 

Si ce spécialiste pour « avis ponctuel » est en secteur 1, la consultation est de 48 € et de 60 € pour un NP. Et le taux de remboursement par l’Assurance maladie est toujours de 70 %. Soit un montant remboursé* de 32,60 € (sur 48 €) pour les spécialistes et de 41 € (sur 60 €) pour les NP. Si le praticien consulté est en secteur 2, ses honoraires sont libres et l’Assurance maladie rembourse la même chose que si vous aviez consulté un médecin de secteur 1, c’est à dire les tarifs que nous venons de vous donner, et ce, que le praticien ait adhéré ou non à l'OPTAM.  

Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou bien vous consultez un spécialiste sans avoir été orienté au préalable par votre médecin traitant 

Que ce soit d’un point de vue médical ou financier, c’est une très mauvaise option ! En effet, quand on choisit un médecin traitant, ce dernier n’est pas seulement celui qui vous soigne habituellement, mais c’est aussi un interlocuteur qui peut coordonner vos soins et vous assurer un suivi médical optimal. Quant au taux de remboursement par l’Assurance maladie des personnes n’ayant pas de médecin traitant déclaré ou ne le consultant pas, il n’est plus que de 30 % au lieu de 70 % ! A titre d’exemple, le remboursement* de la consultation d’un généraliste en secteur 1 n’est plus que de 6,50 € au lieu de 16,50 €. 

Vous consultez directement un gynécologue, un ophtalmologue ou un NP dans certaines situations prévues 

Il est possible dans certaines situations de consulter directement certains spécialistes (sans passer par son médecin traitant, mais en en ayant déclaré un) et de bénéficier quand même d’un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel. Situations suivantes :

-         consultation d’un gynécologue, pour les examens gynécologiques périodiques, dont les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi d’une grossesse et l’IVG médicamenteuse ;

-         consultation d’un ophtalmologiste pour la prescription et le renouvellement des lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome ;

-         consultation d’un NP si vous avez entre 16 et 25 ans ;

-         consultation d’un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds. 

Vous consultez directement un gynécologue, un ophtalmologue ou un NP, mais en dehors des situations prévues, et sans avoir été orienté par votre médecin traitant ou sans avoir de médecin traitant 

Comme dans le cas de la consultation direct d’un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, vous serez pénalisé financièrement.

A titre d’exemple, vous serez remboursé 6,50 € (sur 35 €) pour la consultation en accès direct d’un gynécologue ou d’un ophtalmologue en secteur 1. 

Le cas particulier du régime local d’Alsace-Moselle 

Le régime local d’Alsace-Moselle concerne les salariés et les retraités de trois départements : le Bas-Rhin, le Haut-Rhin et la Moselle. Il complète les prestations assurées par le régime général de l’Assurance Maladie, les taux de remboursement sont donc plus élevés pour les bénéficiaires de ce régime. 

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, les remboursements des honoraires des médecins généralistes et spécialistes de secteur 1 et 2 et des psychiatres, neuropsychiatres et neurologues de secteur 1 et 2 sont pris en charge à 90 %.

 Si votre médecin vous adresse vers un praticien de secteur 1 ou 2 pour un avis ponctuel ou un suivi régulier, la prise en charge des honoraires sera également de 90 %. Par contre, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant, la prise en charge des honoraires sera de 50 %.

 Si vous consultez un gynécologue, un ophtalmologue ou un NP dans les situations spécifiques décrites précédemment, la prise en charge des honoraires sera de 90 % si vous avez déclaré un médecin traitant et de 50 % si vous ne l’avez pas fait. 

Pour plus de précisions consulter les tableaux suivants en cliquant ici  

 

Toutes ces données sont accessibles sur le site de l’Assurance maladie, n’hésitez pas à le consulter pour en savoir plus :

https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/consultations/metropole

Il est notamment possible de trouver facilement le secteur d'exercice de votre médecin et son éventuelle adhésion l'OPTAM : http://annuairesante.ameli.fr/

Si vous souhaitez déclarer un médecin traitant, le formulaire est accessible en ligne : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3704.pdf

Cette déclaration peut s'effectuer en ligne, lors d'une consultation, si le médecin vous le propose et avec votre accord. Sur présentation de votre carte Vitale, le médecin que vous avez choisi comme médecin traitant fait la déclaration en ligne et la transmet directement à votre caisse d'Assurance Maladie.

N’hésitez pas à interroger votre complémentaire santé pour connaître le montant des remboursements qu’elle pratique qui varie selon les formules proposées.

Enfin, il faut savoir que l’affichage des tarifs dans le cabinet médical est obligatoire !  

 

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).